CUIDADOS PALIATIVOS EM TERAPIA INTENSIVA

PÓS-GRADUANDO DR. PAULO DE TARSO MAGALHÃES

A partir do século XX, o poder de intervenção do médico cresceu enormemente, sem que ocorresse simultaneamente uma reflexão sobre o impacto dessa nova realidade na qualidade de vida dos enfermos. Aspectos culturais, associados aos fatores sociais, como a dificuldade do tratamento de um doente terminal em seu lar, levaram à morte institucionalizada.

A irreversibilidade da doença é definida de forma consensual pela equipe médica, baseada em dados objetivos e subjetivos. Estabelecido este diagnóstico, os cuidados paliativos constituem o objetivo principal da assistência ao paciente.

Segundo a Organização Mundial da Saúde, cuidados paliativos são as ações ativas e integrais prestadas a pacientes com doença progressiva e irreversível, e a seus familiares. Nesses cuidados é fundamental o controle da dor e demais sintomas mediante a prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual.

Desse modo, cuidados prestados ao paciente crítico em estado terminal, quando a cura é inatingível e, portanto deixa de ser o foco da assistência. Nesta situação, o objetivo primário é o bem estar do paciente, permitindo-lhe uma morte digna e tranquila. A priorização dos cuidados paliativos e a identificação de medidas fúteis devem ser estabelecidas de forma consensual pela equipe multiprofissional em consonância com o paciente (se capaz), seus familiares ou seu representante legal.

Após definidas, as ações paliativas, devem ser registradas de forma clara no prontuário do paciente. Durante o tratamento de um paciente terminal muitas das medidas curativas/restaurativas, podem configurar tratamento fútil, tais como: nutrição parenteral ou enteral, administração de drogas vasoativas, terapia renal substitutiva, instituição ou manutenção de ventilação mecânica invasiva e, inclusive, a internação ou permanência do paciente na UTI.

Caso venha a existir conflito durante a tomada de decisão de um tratamento paliativo, sugere-se que as chefias da UTI levem o fato ao conhecimento da direção da instituição para que esta, através de seus instrumentos (Comissão de Ética, Bioética, etc) viabilize a intermediação necessária.

Princípios fundamentais dos cuidados paliativos nas unidades de terapia intensiva

-Aceitar a morte como um processo natural do fim da vida;

-Priorizar sempre o melhor interesse do paciente;

-Repudiar futilidades: diagnóstica e terapêutica;

-Não encurtar a vida nem prolongar o processo da morte;

-Garantir a qualidade da vida e do morrer;

-Aliviar a dor e outros sintomas associados;

-Cuidar dos aspectos clínicos, psicológicos, sociais, espirituais dos pacientes e de seus familiares;

-Respeitar a autonomia do doente e seus representantes legais;

-Avaliar o custo-benefício a cada atitude médica assumida;

-Estimular a interdisciplinaridade como prática assistencial.

Certamente a filosofia dos cuidados paliativos visa unicamente o bem estar do paciente vítima de doença terminal. Entretanto, ainda não existe definição legal no Brasil, no que concerne a mudança do enfoque terapêutico, de curativo para paliativo. Existem discussões no âmbito jurídico a esse respeito, com interpretações bivalentes. Em defesa da morte no seu tempo certo se destaca o parecer de Diaulas Costa Ribeiro, “suspensão de esforço terapêutico tem suporte na Constituição, que reconhece a dignidade da pessoa humana como fundamento do estado”.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1- MORITZ, Rachel Duarte et al. Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(4): 422-428.

2- Bittencourt AGV, Dantas MP, Neves FBCS, Almeida AM, Melo RMV, Albuquerque LC, et al. Condutas de limitação terapêutica em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):137-43.

SÍNDROME DO COMPARTIMENTO ABDOMINAL

PÓS-GRADUANDO JONATHAS GONÇALVES

A síndrome do compartimento abdominal (SCA) é o aumento da pressão intra-abdominal (PIA) a níveis capazes de provocar alterações no funcionamento ou falência de vários órgãos e, por conseqüência, sistemas vitais.

Clinicamente caracteriza-se por PIA acima de 20 mmHg, acompanhado de falência de pelo menos um órgão. Diferencia-se a hipertensão intra-abdominal onde a PIA encontra-se acima de 12 mmHg e não há necessariamente déficit na perfusão dos órgãos. A PIA pode variar normalmente entre 0 – 12 mmHg.

Etiologicamente pode-se encontrar várias origens para esse aumento da PIA. Andrade (1998), lista em seu trabalho de revisão de literatura as causa possíveis para esse evento (Quadro 1), que variam desde fatores espontâneos até fatores iatrogênicos.

QUADRO I

 FONTE: Andrade, José Ivan de. A síndrome de compartimento do abdome. Medicina Ribeirão Preto, 31: 563-567, out./dez. 1998 

Fisiopatologicamente, esta condição clínica culminará, como já citado, e disfunções em órgãos, sendo suas manifestações variáveis. O aumento da PIA a altos níveis gera restrição de grandes vasos, diminuindo retorno venoso e aumentando a resistência vascular periférica, gerando diminuição do débito cardíaco e bloqueio da perfusão de órgãos como o rim, diminuindo a taxa de filtração glomerular, e conseqüente baixo débito urinário. Além disso, provoca isquemia do trato gastrointestinal, pode gerar o aumento da pressão intracraniana, entre outras repercussões sistêmicas.

Uma das complicações de interesse da Fisioterapia é a restrição causada sobre o diafragma gerando assim uma alteração da ventilação pulmonar e aumento da pressão intratorácica. Sendo assim esse paciente requer um maior cuidado no que se refere à assistência ventilatória aplicada.

O tratamento médico da SCA baseia-se, em geral, na drenagem de líquidos em excesso a cavidade abdominal, controle hídrico rigoroso, esvaziamento intestinal e analgesia, já que a dor é um sintoma presente nesta condição clínica. Em quadros de SCA mais severos, é necessária a descompressão cirúrgica do abdômen.

É indispensável o entendimento da equipe multidisciplinar a respeito desta síndrome, a fim de prestar uma assistência ágil e de qualidade aos pacientes que venham a apresentar tal quadro, evitando assim que evolua para repercussões irreversíveis.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS

1- ANDRADE, José Ivan de. A síndrome de compartimento do abdome. Medicina Ribeirão Preto, 31: 563-567, out./dez. 1998

2- FIGUEIREDO, Luis Francisco Poli de. Como reconhecer a síndrome compartimental abdominal pós-traumática. Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 85-109.

MORTE ENCEFÁLICA: CONCEITOS ESSENCIAIS E DIAGNÓSTICO

PÓS-GRADUANDO JONATHAS GONÇALVES

O conceito de morte encefálica é algo que por muito tempo gerou discussões por se tratar de um assunto delicado que envolve questões técnicas, além de grandes questões sociais, gerando questionamentos no campo religioso. Porém, o profissional da saúde deve se pautar na ética e conhecimento técnico quando se discute o fato.

Ao longo dos anos, os critérios para determinação desta condição clínica. O Conselho Federal de Medicina em sua Resolução nº1480/97, apresenta diretrizes técnicas acerca do diagnóstico de morte encefálica, especificando os critérios de acordo com a faixa etária. Porém, aqui abordaremos critérios gerais.

Moratto (2009) resume a morte cerebral como presença concomitante de coma sem resposta ao estímulo externo, inexistência de reflexos do tronco encefálico e apneia.

Deve-se destacar que para essa consideração são realizados exames clínicos e exames complementares.

Deve-se também excluir do protocolo de determinação de morte encefálica pacientes que apresentam hipotermia, hipotensão, distúrbios metabólicos hidroeletrolíticos, além daqueles que apresentem intoxicação exógena, como bloqueadores neuromusculares e anestésicos.

 

O exame clínico deve ser realizado por dois médicos num intervalo de seis horas de uma avaliação para outra, e estes profissionais não devem ser vinculados à equipe de transplante. Os exames realizados têm critérios fixos para a determinação da morte encefálica. No exame neurológico apresenta Glasgow 3 (nenhuma resposta aos estímulos externos), ausência dos reflexos do tronco encefálico. Os reflexos do tronco encefálico testados são: pupilar, onde apresenta pupilas midriáticas e fixas em linha média); coneano, não esboçando reação de proteção;vestíbulo calórico, não apresentando reação à infusão de soro fisiológico gelado no canal auditivo; óculo-cefálico, apresenta o sinal de “olho de boneca”, ou seja, os olhos permanecem fixos durante o movimento da cabeça; tosse, não apresentam tosse nem alguma reação à estimulação da traquéia com uma sonda de aspiração; apnéia, o paciente é removido temporariamente do suporte à vida (o ventilador), quando o aparelho cessa a respiração, o corpo começará a acumular resíduos metabólicos de dióxido de carbono (CO2) no sangue e quando o nível de CO2 atingir a marca de 55 mmHg, o cérebro vivo fará com que o paciente respire espontaneamente, o cérebro morto não apresentará resposta

Os exames complementares serão eletroencefalograma, dopler intracraniano e arteriografia. O primeiro investigará a presença de atividade elétrica encefálica e os outros a perfusão cerebral bem como seu metabolismo.

Como inicialmente discutido, esse tema é sempre delicado exigindo a adoção de critérios bem definidos, já que abrange questões amplas além das questões técnicas aqui abordadas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM 1480, 08 ago, 1997. Diário oficial da União, Brasília, DF, 21 ago. 1997.p 18.277

2- GUTIERREZ , Pilar L. Bioética: O que é o paciente terminal. Rev Ass Med Brasil 2001; 47(2): 85-109.

3- MORATO, Eric Grossi. Morte encefálica: conceitos essenciais, diagnóstico e atualização. Rev Med Minas Gerais 2009; 19(3): 227-236

4- http://www.neurocirurgia.blogspot.com

A importância dos exames complementares na conduta do fisioterapeuta Intensivista

PÓS-GRADUANDA EDINÂNGELA OLIVEIRA

Os exames laboratoriais com o progresso da tecnologia e da pesquisa médica são obtidos de forma mais rápida e segura em várias áreas, com isto aumentou-se a qualidade no atendimento ao paciente. Estes exames são extremamente importantes para contribuição de subsídios relacionado à situação clinica do individuo, embora, esses achados de forma singular não diagnosticam e não são suficientes para indicar a situação definitiva da doença, mas auxiliam na assistência da diagnose e na avaliação direcionando ao tratamento, além de avaliar a gravidade da situação clínica (1,2).



O fisioterapeuta atuante na função pulmonar avalia e trata diferentes disfunções do trato respiratório, portanto, é imprescindível o conhecimento da patologia, assim como, dos sinais, sintomas e dos testes laboratoriais (1).


Os exames complementares em pacientes graves é multifatorial, que contribuem no diagnóstico e no tratamento do paciente auxiliando a anamnese e o exame físico. Este episódio decorre devido à alta taxa de complicação da patologia apresentado pelo individuo. Cabe ressaltar que em unidade de tratamento intensivo existe precariedade de estudos relacionados à necessidade da execução de exames requeridos (3,4).


Os sinais e sintomas apresentado direcionam para o início da infecção e para a necessidade do exame a ser feito, além de, acolitar no manejo do paciente, no processo de imagem e no colhimento do material de cultura(5).


Por outro lado, após a inserção dos exames laboratoriais, de imagenologia e constituintes biológicos, a interação do profissional médico com o paciente têm se desgastado, havendo menor interesse do profissional em relação às reclamações durante as consultas, ocasionado em maior número de exames realizados, onde o Sistema Único de Saúde – SUS mostra que as consultas médicas resultam em 52% a 76% em solicitação de exames complementares (6).


A coleta de dados através de entrevista, do exame físico e exames complementares nos concede apoio para o julgamento clínico. Os exames laboratoriais são de extrema importância, pois auxiliam na prática dos profissionais da saúde, e esses trabalhadores devem executar a plena forma uma avaliação composta por inspeção, palpação, percussão e ausculta, como também ter amplo conhecimento da fisiopatologia e exames de complementação clínica para melhor análise dos dados colhidos, possibilitando o estudo dessas informações e a prescrição dos cuidados que influenciam nos efeitos e no progresso positivo do paciente (7).


Referências


1. Sarmento GJV. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri-SP: Manole, 2009.


2. Costa Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 1999.


3.Guimarães FS, Martins JÁ. Programa de atualização PROFISIO fisioterapia em terapia intensiva adulto. Ciclo 1. Mod.1. ASSOBRAFIR: Artmed, 2010.


4. Machado FO, Silva FSP, Argente JS, Moritz RD. Avaliação da necessidade da solicitação de exames complementares para pacientes internados em unidade de terapia intensiva de hospital universitário. Rev. bras. ter. intensiva vol.18 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2006.


5. David CMN. Infecção em UTI. Medicina Ribeirão Preto. Simpósio: Medicina Intensiva: 1. Infecção e Choque. cap 1. 31: 337-348. Jul./set. 1998.


6. Chehuen Neto JÁ, Sirimarco MT, Rocha FRS, Souza CF, Pereira FS. Confiabilidade no médico relacionada ao pedido de exame complementar. HU ver., Juiz de Fora, v.33, n.3, p.75-80, jul./set. 2007.


7.Truppel TC. Processo de enfermagem em unidade de terapia intensiva: análise de requisitos para a estruturação de um modelo informatizado. Universidade Federal do Paraná, setor de ciência da saúde, programa de pós graduação em enfermagem Curitiba, 2008.



Avaliação fisioterapêutica em paciente crítico

PÓS-GRADUANDA EDINÂNGELA OLIVEIRA

A avaliação ou a história clínica do paciente é de grande importância para o reconhecimento do indivíduo, da patologia e das circunstâncias. Uma anamnese visa além de identificar os sintomas clínico que acomete o indivíduo, avalia a parte emocional e psicológica, costumes e sânies, precedentes familiares e pessoais, história da doença atual e pregressa, queixa principal, listagem de sinais e sintomas, hábitos de vida, aspectos socioeconômicos e culturais. Essas informações são extremamente importantes para auxiliar na interpretação e complementação das informações obtidas na análise física ou processos complementares de diagnóstico1.

Deste modo, uma boa anamnese torna-se formidável na fisioterapia, através deste meio nasce uma relação entre o profissional e o paciente, tornando-a de forma singular, e quando é realizada corretamente leva a um diagnóstico e uma terapia precisa1. Para ser considerada adequada não pode ser executada de forma tão rápida resultando em informações sem serem coletadas, quanto lentamente, a causar exaustão do paciente2.

A avaliação do estado de consciência abrange a interação do paciente com o meio ambiente relacionado com a função do sistema nervoso central, onde a resposta aos estímulos e a capacidade de despertar é decorrente do nível de consciência. Para sua avaliação utiliza-se a escala de Glaugow (ECG), também empregada como índice no prognóstico de paciente neurológico com traumatismo craniano1,3.

A sedação em paciente crítico tem a finalidade de extinguir a ansiedade, pois a mesma poderá resultar em alterações psíquicas em indivíduos que serão submetidos à ventilação mecânica invasiva, além de proporcionar sincronia entre paciente e ventilador, extirpa a dor e facilita a intubação. Para avaliação do nível de sedação utiliza-se a escala de Ramsay, embora seja a mais simples é a mais empregada3.

Comumente a internação hospitalar por diferentes patologias leva a redução da força muscular, especialmente em casos de internação por tempo prolongado. Já na avaliação do tônus do músculo, analisa a tensão muscular que permanece mesmo durante o repouso, assim também se procede na avaliação dos reflexos profundos, onde se observa a qualidade da condução nervosa que é acarreada pela via eferente3.

Os sinais vitais devem ser aferidos antes, durante e após o atendimento fisioterapêutico, que é composto pela frequência respiratória, pressão arterial, pulso e temperatura. Através da inspeção clínica a qual se subdivide em estática, objetiva analisar a forma e normalidade da região torácica, e dinâmica, onde se observa quanto às oscilações respiratórias, características e alterações. Por meio da análise das alterações musculares é possível notar a presença de atrofia, encurtamento ou hipertrofia principalmente nos músculos acessórios da respiração, como também em relação às alterações osteoarticulares, onde pode observar anormalidades ou não da caixa torácica, dentre as anormalidades podemos citar o tórax em Barril, Cifótico, Escavatum e Carinatum. Seguindo essa sequência procede-se com a análise das extremidades a fim de visualizar presença de baqueteamento digital, e, no exame da parede abdominal tem por finalidade restringir uma redução na expansibilidade do tórax, dos volumes e capacidades pulmonares, e no aumento no trabalho respiratório por uma hepatoesplenomegalia, ascite ou distensão gástrica3.

A palpação torácica sucede no emprego da utilização do tato para a percepção das estruturas da região torácica que compreende uma avaliação de tecidos moles ou estruturas ósseas, analisando se há anormalidades. Sendo assim, na percussão podemos observar a sonoridade que nos remete informações quanto a uma diversidade de patologias, entre elas estão: derrame pleural, condensações, hepatização pulmonar, pneumotórax e enfisema pulmonar3.

Um elemento simples e essencial para completar o método avaliativo é a ausculta pulmonar, condição a qual nos permite escutar e interpretar os sons produzidos fornecendo informações de diversas doenças do sistema respiratório3,4.

Vale ressaltar que uma avaliação correta visa decidir o problema apresentado pelo paciente, que na ausência ou na má elaboração da mesma leva a conduta ao erro. Portanto, é imprescindível sua aplicação rotineiramente para avaliar o efeito da conduta prestada e se há a necessidade de alterá-la.

Referências:

1.Sarmento GJV. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri-SP: Manole, 2009.

2. Costa Dirceu. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, 1999.

3. Guimarães FS, Martins JÁ. Programa de atualização PROFISIO fisioterapia em terapia intensiva adulto. Ciclo 1. Mod.1. ASSOBRAFIR: Artmed, 2010.

4.Sarmento GJV. Fisioterapia no paciente crítico - Rotinas clínicas. 2ª ed. Barueri-SP: Manole, 2007.



MANEJO NA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

Pós-graduando Paulo de Tarso Magalhães

As alterações neurológicas causadas por trauma ou por patologias normalmente em um primeiro momento necessitam ao menos de vigilância intensiva, assim os pacientes acometidos são admitidos na unidade de terapia intensiva, onde uma equipe multiprofissional interage para diagnóstico e tratamento da forma mais precoce possível evitando, assim, outras complicações. A monitorização da pressão intracraniana (PIC) e a tomografia computadorizada (TC) são os vetores de vigilância comuns nas complicações neurológicas, voltados para a análise da perfusão cerebral. (ULTRA, 2009)

 A PIC é a pressão resultante de três componentes da caixa craniana: 80% parenquimatosos (estruturas encefálicas), 10% liquórico (liquor das cavidades ventriculares e espaço subaracnoideo) e 10% vascular (sangue circulante no encéfalo). Qualquer situação que provoque o aumento de volume de um componente intracraniano obriga a diminuição dos outros componentes, para que não ocorra o aumento da PIC. No entanto, quando se esgotam os mecanismos de compensação, como consequência ocorre o aumento da PIC. A elevação desta, por sua vez, pode provocar diminuição da perfusão tecidual, levando ao agravamento do dano celular por isquemia, tendo consequência à morte encefálica. (SARMENTO, 2007)

Desse modo, a Hipertensão Intracraniana (HIC) é uma condição clínica que acomete muitos pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI), tendo como origem diferentes anormalidades, tanto do sistema nervoso central como sistêmicas. É definida como HIC acima de 20 mmHg, que persiste por mais de vinte minutos (IDEM). Para efeito de classificação, pode-se utilizar o seguinte critério (GAMBAROTO, 2006): 

·         PIC < 10 mmHg – normal.

·         PIC entre 10 e 20 mmHg – levemente aumentada.

·         PIC entre 21 e 40 mmHg – moderadamente aumentada.

·         PIC acima de 40 mmHg – gravemente elevada.

Tendo em vista, que a abordagem fisioterapeutica é imprescindível em pacientes neurológicos, internados em ambientes hospitalares, faz-se necessário conhecer, profundamente, as alterações envolvidas no processo da lesão, no que tange a prevenção e a recuperação por meio de uma assistência especializada. 

                                         Fig. I - Hipertensão Intracraniana (Fonte: http://www.sistemanervoso.com/neurofisiologia/20_images/20_clip_image004.jpg)

Para tanto, é necessário adotar alguns cuidados relevantes no manejo do paciente com HIC, sob a perspectiva fisioterapêutica (SARMENTO, 2007):

- Deverão ser evitadas manobras que aumentem a pressão intratorácica e, consequentemente, aumente a PIC;

- As aspirações traqueais não deverão ser realizadas em horários programados, somente quando houver necessidade e com sedação prévia;

- Deverá ser sempre controlada a pressão de perfusão cerebral;

- Mudanças de decúbito, quando realizadas, deverão necessariamente manter a cabeça em posição mediana;

- Pacientes instáveis não toleram mudanças de decúbito.

O posicionamento adequado do paciente é em decúbito dorsal com elevação da cabeça em torno de 30º, com alinhamento em posição mediana, para otimizar o retorno venoso. 

A retenção de secreções associadas ao imobilismo e à ventilação mecânica provoca o aparecimento de atelectasias, o que pode levar â hipoxemia e à hipercapnia, que sucessivamente causarão vasodilatação cerebral e elevação da PIC. Nesses casos, a intervenção da fisioterapia é essencial no controle e na prevenção das complicações respiratórias. A hiperventilação pode ser utilizada mantendo-se a PaCO2 entre 25 e 30 mmHg. A utilização contínua de um capnógrafo pode orientar e avaliar o tratamento. Entretanto a redução da PaCO2 prolongada ou menor que 25 mmHg pode acarretar perda da auto regulação cerebral e isquemia por vasoespasmo cerebral. Quando obtido o controle da PIC, deve-se voltar a normoventilar o paciente.    

Num momento inicial, a maior preocupação é evitar complicações derivadas do problema de base, por isso, a preocupação do fisioterapeuta se dá no gerenciamento da assistência ventilatória se for indicada ou da oxigenoterapia, das manobras terapêuticas e do posicionamento no leito adequado.

Portanto, a preparação técnico-científica do profissional fisioterapeuta é de suma importância para sua atuação segura e eficaz em pacientes críticos, os quais possuem peculiaridades sintomatológicas que precisam ser conhecidas pelo profissional, a fim de intervir, de maneira consciente, para a manutenção e/ou recuperação de um bom prognóstico, junto à equipe multiprofissional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ULTRA, Rogério B. Fisioterapia Intensiva. 2ª edição, editora Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, RJ, 2009.

2- GAMBAROTO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória: em unidade de terapia intensiva. Editora Atheneu, São Paulo, SP, 2006.

3- SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: Rotinas Clínicas. 2ª edição, editora Manole, Barueri, SP, 2007.